訪問歯科診療の申し込みにあたり、下記の項目のご入力をお願い致します。 必須の付いている部分は必須項目となります。 ※診療のご予約は直接お電話ください。 ※患者様専用問合せフォームを利用した営業は一切お断りしています。 Japan 1. 患者情報 必須 お名前必須 ふりがな必須 生年月日必須 -- 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 性別必須 男性 女性 その他 2. お伺い先 ( どこで診療を受けるか ) 必須 どこで診療を受けるか： 自宅 施設 病院 住所必須 〒 郵便番号から住所を検索 都道府県名必須 都道府県を選択 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村・番地必須 マンション・建物名 施設名・ユニット 病院名・病棟名 必須 ※建物に名前のない場合は、表札名をご記入いただけますと幸いです。 電話番号必須 ※半角 3. 訪問診療の利用目的 (歩行困難、重度認知症など通院困難な理由を入力してください) 必須 4. 歯科治療依頼内容 ( 複数チェック可 ) 必須 痛みがある 腫れている 入れ歯が合わない 入れ歯が割れた 飲み込む時にむせる 食事に時間がかかる 口腔ケア希望 その他 5. 全身疾患の有無( 現在治療中の病気 ) なし あり ※「あり」と回答された方は、当てはまる疾患名にチェックをお願いします( 複数チェック可 ) 高血圧 糖尿病 不整脈 骨粗鬆症 慢性腎臓病 てんかん 喘息 気管支炎 甲状腺機能低下症 甲状腺機能亢進症 虚血性疾患 心筋梗塞 狭心症 心不全 脳血管障害 脳梗塞 脳出血 くも膜下出血 その他 6. 既往歴 (過去に治療したことのある病気 ) なし あり ※「あり」と回答された方は、当てはまる疾患名にチェックをお願いします( 複数チェック可 ) 高血圧 糖尿病 不整脈 骨粗鬆症 慢性腎臓病 てんかん 喘息 気管支炎 甲状腺機能低下症 甲状腺機能亢進症 虚血性疾患 心筋梗塞 狭心症 心不全 脳血管障害 脳梗塞 脳出血 くも膜下出血 その他 7. 肺炎の既往 なし あり 不明 8. 服用薬 なし あり 9. 食形態 普通食 非経口 ( 胃ろう、経鼻など ） 介護食 ( 刻み、ミキサー食、流動食 ) 10.アレルギー なし あり 11.麻痺 なし あり 12.週間予定や注意事項 ( 入浴、リハビリ、デイサービス等 ) 13.特記事項 14.申込者 ( 入力者 ) 情報 必須 お名前必須 ふりがな必須 電話番号必須 ※半角 メールアドレス必須 ※半角英数字 メールアドレス確認必須 ※半角英数字 患者との関係必須 本人 家族 後見人 介護支援専門員 施設職員 その他 15.治療内容等ご報告時の連絡先情報 必須 お名前必須 ふりがな必須 電話番号必須 ※半角 メールアドレス必須 ※半角英数字 メールアドレス確認必須 ※半角英数字 患者との関係必須 本人 家族 後見人 介護支援専門員 施設職員 その他 連絡方法必須 電話 メール（ 治療内容によってはお電話での確認になります ） 異なる連絡先をご希望の場合は別途ご入力ください ※半角 異なる連絡先をご希望の場合は別途ご記入ください ※半角英数字 16.訪問歯科診療の同意 必須 私 ( 患者本人及び申込者 ) は、医療法人健優会こんどう歯科医院の訪問歯科診療を受けることに同意します。 17.個人情報の取り扱いについて 必須 ご提供いただいた個人情報は、訪問歯科診療上にのみ使用することとし、第三者に開示・提供することはありません。 また、個人情報の漏洩や減失を防止するために、個人情報の安全管理に最善を尽くします。 上記の個人情報取り扱い事項について同意します
訪問歯科診療の申し込みにあたり、下記の項目のご入力をお願い致します。 必須の付いている部分は必須項目となります。 ※診療のご予約は直接お電話ください。 ※患者様専用問合せフォームを利用した営業は一切お断りしています。 Japan 1. 患者情報 必須 お名前必須 ふりがな必須 生年月日必須 -- 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 性別必須 男性 女性 その他 2. お伺い先 ( どこで診療を受けるか ) 必須 どこで診療を受けるか： 自宅 施設 病院 住所必須 〒 郵便番号から住所を検索 都道府県名必須 都道府県を選択 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村・番地必須 マンション・建物名 施設名・ユニット 病院名・病棟名 必須 ※建物に名前のない場合は、表札名をご記入いただけますと幸いです。 電話番号必須 ※半角 3. 訪問診療の利用目的 (歩行困難、重度認知症など通院困難な理由を入力してください) 必須 4. 歯科治療依頼内容 ( 複数チェック可 ) 必須 痛みがある 腫れている 入れ歯が合わない 入れ歯が割れた 飲み込む時にむせる 食事に時間がかかる 口腔ケア希望 その他 5. 全身疾患の有無( 現在治療中の病気 ) なし あり ※「あり」と回答された方は、当てはまる疾患名にチェックをお願いします( 複数チェック可 ) 高血圧 糖尿病 不整脈 骨粗鬆症 慢性腎臓病 てんかん 喘息 気管支炎 甲状腺機能低下症 甲状腺機能亢進症 虚血性疾患 心筋梗塞 狭心症 心不全 脳血管障害 脳梗塞 脳出血 くも膜下出血 その他 6. 既往歴 (過去に治療したことのある病気 ) なし あり ※「あり」と回答された方は、当てはまる疾患名にチェックをお願いします( 複数チェック可 ) 高血圧 糖尿病 不整脈 骨粗鬆症 慢性腎臓病 てんかん 喘息 気管支炎 甲状腺機能低下症 甲状腺機能亢進症 虚血性疾患 心筋梗塞 狭心症 心不全 脳血管障害 脳梗塞 脳出血 くも膜下出血 その他 7. 肺炎の既往 なし あり 不明 8. 服用薬 なし あり 9. 食形態 普通食 非経口 ( 胃ろう、経鼻など ） 介護食 ( 刻み、ミキサー食、流動食 ) 10.アレルギー なし あり 11.麻痺 なし あり 12.週間予定や注意事項 ( 入浴、リハビリ、デイサービス等 ) 13.特記事項 14.申込者 ( 入力者 ) 情報 必須 お名前必須 ふりがな必須 電話番号必須 ※半角 メールアドレス必須 ※半角英数字 メールアドレス確認必須 ※半角英数字 患者との関係必須 本人 家族 後見人 介護支援専門員 施設職員 その他 15.治療内容等ご報告時の連絡先情報 必須 お名前必須 ふりがな必須 電話番号必須 ※半角 メールアドレス必須 ※半角英数字 メールアドレス確認必須 ※半角英数字 患者との関係必須 本人 家族 後見人 介護支援専門員 施設職員 その他 連絡方法必須 電話 メール（ 治療内容によってはお電話での確認になります ） 異なる連絡先をご希望の場合は別途ご入力ください ※半角 異なる連絡先をご希望の場合は別途ご記入ください ※半角英数字 16.訪問歯科診療の同意 必須 私 ( 患者本人及び申込者 ) は、医療法人健優会こんどう歯科医院の訪問歯科診療を受けることに同意します。 17.個人情報の取り扱いについて 必須 ご提供いただいた個人情報は、訪問歯科診療上にのみ使用することとし、第三者に開示・提供することはありません。 また、個人情報の漏洩や減失を防止するために、個人情報の安全管理に最善を尽くします。 上記の個人情報取り扱い事項について同意します
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